Ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznej - co obejmuje?

Nigdy nie wiadomo, kiedy przydarzy nam się uraz wymagający operacji chirurgicznej. Interwencja lekarska może na jakiś czas wykluczyć możliwość powrotu do pracy. W takiej sytuacji warto wykupić polisę na wypadek operacji chirurgicznej.

Co oznacza operacja chirurgiczna w ubezpieczeniu na życie?

Towarzystwa ubezpieczeniowe definiują słowo „operacja” jako zabieg przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, wymagający nacięcia skóry lub innych tkanek, wykonywany w szpitalu i w obecności anestezjologa. W OWU (Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia) wielu polis można przeczytać także, że operacja ma na celu zmniejszenie objawów choroby/urazu lub wyleczenie pacjenta.

W kontekście ubezpieczeń operacją nie jest zabieg przeprowadzony w celach diagnostycznych. Niektóre firmy ubezpieczeniowe jeszcze bardziej zawężają definicję, według nich operacja to procedura medyczna wskazana w Tabeli operacji załączonej do OWU (Ogólnych Warunków Ubezpieczenia).

W przypadku operacji chirurgicznej możesz potrzebować nie tylko wsparcia finansowego, ale i określonych usług, które mogą zagwarantować inne umowy dodatkowe. Na wypadek operacji, czy to planowanej czy nagłej, możesz nie mieć z kim zostawić dzieci lub zwierząt domowych, po odbyciu hospitalizacji możesz nie czuć się na siły, by wybrać się do apteki lub mieć pytania, które wymagać będą konsultacji telefonicznej. Oprócz wypłaty świadczenia na wypadek poddania się operacji, możesz liczyć na inne formy pomocy od ubezpieczyciela.  

Pamiętaj, że każde towarzystwo ubezpieczeniowe może oferować nieco inne rozwiązanie. Część ofert może chronić w przypadku operacji chirurgicznej według konkretnej klasy, część będzie obejmować również mniejsze zabiegi, gdzie operowane są tkanki miękkie czy całkowite wycięcie tkanki. Z tego właśnie powodu warto porównać dostępne ubezpieczenia i wybrać rozwiązanie najbardziej dopasowane do naszych potrzeb. Jeśli posiadamy określone problemy zdrowotne i wiemy, że może nas czekać w przyszłości całkowite usunięcie narządu lub np. dużo ćwiczymy, w efekcie czego w przyszłości może być konieczna operacja przepukliny pępkowej to sprawdźmy, czy takie ubezpieczenie na wypadek poddania się operacji uwzględnia nasze potrzeby.

Jakie operacje stanowią podstawę do odszkodowania?

Ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznej może zapewniać wysokie odszkodowanie, jeśli zaszła konieczność wykonania operacji w obrębie: 

• narządów zmysłów – np. przeszczep rogówki, rekonstrukcja kosteczek słuchowych lub operacja naprawcza błony bębenkowej,
• układu oddechowego – np. wycięcie małżowiny wewnętrznej nosa, wycięcie nosa,
• układu nerwowego – np. drenaż krwiaka śródmózgowego, wycięcie guza móżdżku, rekonstrukcja opon mózgowych,
• układu endokrynologicznego – np. wycięcie tarczycy, operacja szyszynki,
• układu pokarmowego – np. zamknięcie przetoki ślinowej lub operacja przetoki żołądkowej,
• serca i układu krążenia – np. wszczepienie zastawki aortalnej,
• układu moczowego – np. operacja zwężenia cewki moczowej,
• układu płciowego — np. operacja zaburzeń statyki narządów płciowych,
• układu ruchu — np. leczenie operacyjne złamań kości, amputacja,
• skóry — np. leczenie nowotworów skóry metodą chirurgii mikrograficznej.

Pełny wykaz operacji, które upoważniają do skorzystania ze świadczenia, znajduje się zawsze w OWU (Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia).

Jakie są limity świadczeń za operację chirurgiczną?

Ubezpieczenie na wypadek operacji wiąże się z pewnymi limitami. Mogą one dotyczyć kwoty odszkodowania, a także liczby zabiegów, hospitalizacji oraz rehabilitacji, które przysługują w danym roku polisowym. Dodatkowo firmy ubezpieczeniowe stosują także ograniczenia zależne od rodzaju zabiegu, najczęściej zgodnie z poniższą klasyfikacją:

• jeśli ubezpieczony miał wykonywaną operację I klasy (np. przeszczep narządu), przysługuje mu 100% sumy ubezpieczenia (SU),
• gdy konieczna jest operacja II klasy (np. wycięcie zmiany w tkankach), przysługuje 50% sumy ubezpieczenia,
• jeśli był wykonywany zabieg chirurgiczny III klasy (np. częściowe wycięcie pęcherza moczowego), należy się 30% sumy ubezpieczenia,
• mniej poważne zabiegi (np. nastawienie złamania kości) wiążą się z odszkodowaniem rzędu 5-10% sumy ubezpieczenia.

Przed podpisaniem umowy warto zapoznać się dokładnie z jej treścią. W przypadku ochrony na wypadek zabiegu w dokumencie OWU znaleźć można informacje m.in. o kwotach jakie przysługują z tytułu operacji chirurgicznej III klasy czy operacji chirurgicznej II klasy. Zabieg chirurgiczny to pojęcie bardzo szeroko rozumiane i nie musi oznaczać wyłącznie poważnych sytuacji, jak przeszczep organów czy amputacje kończyn, ale również drobny zabieg, którego celem jest usunięcie następstw nieszczęśliwego wypadku.

Ile kosztuje polisa z ochroną na wypadek operacji?

Polisa na wypadek operacji jest dokupywana do ubezpieczenia zdrowotnego lub na życie, może stanowić również element ubezpieczenia NNW. Jej cena wynosi zwykle od kilku do kilkudziesięciu złotych, w zależności od takich czynników, jak:

• czas trwania głównej umowy ubezpieczeniowej,
• historia chorób płatnika składek,
• oferta danej firmy ubezpieczeniowej,
• wiek ubezpieczonego,
• suma ubezpieczenia,
• zakres ochrony ubezpieczeniowej.

Przykładowo, w Warta można kupić ubezpieczenie na życie dla całej rodziny w cenie od 59 złotych miesięcznie. Polisa zapewnia odszkodowanie zarówno z tytułu przebytej operacji, jak i pobytu w szpitalu, trwałego uszczerbku na zdrowiu czy też chorób nowotworowych. Pełna lista zdarzeń i okoliczności, na wypadek których chroni ubezpieczenie, została załączona do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Dodatkowo do polisy można dokupić różne rozszerzenia, przedstawione poniżej.
 

Tabela 1. Opracowanie własne na podstawie oferty towarzystwa ubezpieczeniowego Warta z 18.04.2024 r.

Co zrobić, żeby dostać odszkodowanie za operację?

Aby otrzymać odszkodowanie za operację, trzeba złożyć w firmie ubezpieczeniowej wniosek o wypłatę świadczenia razem z wymaganymi dokumentami (kopia dowodu osobistego lub paszportu, dokumentacja medyczna potwierdzająca przebyte leczenie operacyjne). Roszczenie można zgłosić osobiście lub zdalnie, np. przez Internet. Po przesłaniu kompletu dokumentów należy oczekiwać na decyzję ze strony firmy ubezpieczeniowej, świadczenie jest wypłacane zwykle do 30 dni od daty złożenia wniosku.

Kiedy nie należy się świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej?

W każdym ubezpieczeniu stosowane są tzw. wyłączenia odpowiedzialności, czyli wykaz sytuacji, których zaistnienie może poskutkować odmową wypłaty odszkodowania. W przypadku polisy z ochroną na wypadek operacji wyłączenia odpowiedzialności to:

• brak wymaganych dokumentów niezbędnych do ustalenia zasadności i wysokości świadczenia,
• brak terminowości w opłacaniu składek określonych w umowie głównej,
• czynne uczestnictwo w zamieszkach społecznych,
• leczenie eksperymentalne i niepotwierdzone badaniami,
• przekroczenie limitu świadczeń określonego w umowie ubezpieczenia,
• samobójstwo lub próba samobójcza,
• samookaleczanie się,
• uprawienie ryzykownych sportów,
• wypadek komunikacyjny wynikający z prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu lub bez wymaganych do tego uprawnień
• wystąpienie zdarzenia wymienionego w umowie ubezpieczenia podczas popełniania lub usiłowania popełnienia przestępstwa,
• zatrucie alkoholem lub innymi środkami odurzającymi,
• zdiagnozowanie chorób przewlekłych, genetycznych lub psychicznych przed przystąpieniem do ubezpieczenia.

W OWU niektórych polis istnieje wykaz konkretnych przypadków medycznych, które nie upoważniają do odbioru odszkodowania. Przykładowo, świadczenie może nie przysługiwać, jeśli zabieg był wykonywany w celu kosmetycznym lub estetycznym, a nie po to, aby uratować pacjenta. Odszkodowania może nie dostać także osoba, która wykonywała operację stomatologiczną lub mającą na celu wyłącznie diagnostykę.

— mówi Ewelina Ratajczak, ekspertka portalu ubezpieczeniaonline.pl. 

Co oprócz ochrony może zaoferować polisa na wypadek operacji?

Polisa zdrowotna, do której najczęściej dokupywane jest świadczenie operacyjne, może zapewniać również dostęp do prywatnej opieki zdrowotnej bez dodatkowych kosztów, a także organizację oraz pokrycie kosztów badań profilaktycznych i diagnostycznych. W zależności od warunków umowy, ubezpieczenie gwarantuje także opiekę ginekologiczną dla kobiety wraz z prowadzeniem ciąży, telekonsultacje medyczne oraz wystawianie e-recept, e-skierowań i e-zwolnień.

Jeśli rozszerzenie na wypadek operacji jest dokupione do polisy na życie, w ramach umowy głównej ubezpieczony może liczyć na wsparcie finansowe dla bliskich w sytuacji, gdy go zabraknie. Istnieje również opcja podpisania umów dodatkowych, np. zapewniających ochronę z tytułu poważnego zachorowania czy też niezdolności do pracy w okresie rekonwalescencji.

Jeśli więc posiadasz maksymalną ochronę dodatkową i wybierasz się np. na częściowe wycięcie tarczycy, a Twój pobyt w szpitalu będzie wynosił 7 dni - możesz otrzymać świadczenie operacyjne, świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu oraz wsparcie w ramach pakietu assistance (np. dowóz leków do miejsca zamieszkania). Oprócz otrzymania świadczenia możesz liczyć również na pokrycie całości wydatków poniesionych w związku z leczeniem, jeśli Twoja polisa przewiduje takie rozwiązanie.

Gdzie dostępna jest operacja jako rozszerzenie polisy?

Ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznej jest dostępne między innymi w:

• Allianz — w ramach polisy zapewnione są między innymi świadczenia z tytułu śmierci w wyniku wypadku, uszczerbku na zdrowiu, wstrząśnienia mózgu, pobytu w szpitalu, niezdolności do pracy, operacji ortopedycznych i plastycznych związanych z wypadkiem oraz poważnego zachorowania. Allianz gwarantuje również liczne świadczenia assistance, np. organizację i pokrycie kosztów świadczeń medycznych czy też badań specjalistycznych,
• PZU – towarzystwo ubezpieczeniowe umożliwia dokupienie dodatkowej umowy do polisy na życie i zdrowie. W ramach wsparcia po operacji chirurgicznej ubezpieczony może liczyć na świadczenie w wysokości zależnej od sumy ubezpieczenia oraz rodzaju (klasy) operacji, dostępne jest również dodatkowe indywidualne ubezpieczenie Wsparcie na wypadek operacji chirurgicznych dziecka,
• PRU — do polisy na życie i zdrowie można dokupić ubezpieczenie na wypadek pobytu w szpitalu lub operacji. Zapewnia ono wsparcie finansowe w przypadku konieczności wykonania operacji wskazanych w OWU (ponad 200 procedur), niezależnie od długości pobytu w szpitalu. Operacje zostały podzielone przez ubezpieczyciela na 5 klas, którym odpowiada wysokość świadczenia od 10% do 100% sumy ubezpieczenia,
• Nationale-Nederlanden – ubezpieczyciel umożliwia dokupienie umów dodatkowych do polisy na życie, wśród nich znalazło się także ubezpieczenie obejmujące pobyt w szpitalu, zapewniające świadczenia: dzienne szpitalne, lekowe, rehabilitacyjne oraz za operacje. Ochrona nie obejmuje operacji wynikających z wad wrodzonych lub schorzeń będących ich skutkiem,
• Warta – towarzystwo ubezpieczeniowe oferuje ubezpieczenie na życie dla całej rodziny, zapewniające wsparcie finansowe w różnych sytuacjach, w tym także z tytułu operacji lub powikłań po operacji. Do polisy można dokupić różne rozszerzenia, np. pakiet onkologiczny lub kardiologiczny.

Tabela 2. Opracowanie własne na podstawie ofert wybranych towarzystw ubezpieczeniowych z 18.04.2024 r.